机械气道廓清技术临床应用专家共识

作者：中华医学会呼吸病学分会  中国老年保健医学研究会呼吸病学分会  

中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组  中国康复医学会呼吸康复专委会

人体生理状态下具有主动气道廓清的能力，然而，当人体气道屏障、黏液清除系统和主动咳嗽能力因疾病等各种因素而受损时，机械气道廓清技术的规范应用具有积极的临床价值，能够有效地清除气道分泌物，预防并减少呼吸道感染，促进患者呼吸功能尽快恢复。该技术主要借助机械廓清设备清除气道淤积物和分泌物，并改变气道气流来改善呼吸困难等症状。目前机械气道廓清技术包括呼气正压、气道振荡技术、外部高频胸部加压技术等^［ 1 ］。虽然机械气道廓清技术在原理及应用方面可能有所不同，但它们的目标都是相同的，即清除呼吸道异常黏液分泌物，促进气道廓清。研究表明，机械气道廓清技术可在减少病情加重、改善症状、提高运动能力和改善生活质量等方面有显著作用^［ 2 ］，但因受患者年龄、疾病严重程度、个人气道病理生理学、设备易用性和舒适度等因素影响，机械气道廓清疗效差异较大，有必要撰写机械气道廓清共识，指导和规范临床应用^［ 1 ］。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组、中国老年保健医学会呼吸病学专委会、中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组、中国康复医学会呼吸康复专委会组织相关专家特制订本专家共识，指导临床医务人员对机械气道廓清技术合理和规范使用。

一、共识制订方法学

1. 指南发起机构与专家组成员：本共识由中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组，中国老年保健医学研究会呼吸病学分会，中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组和中国康复医学会呼吸康复专委会联合发起，专家组成员涵盖呼吸与危重症医学、呼吸治疗、康复相关领域、生物医学工程等专业专家。

2. 文献检索：本共识英文文献检索以Pubmed、Embase、Web of Science和Scopus数据库内容为基础，中文文献检索以中国生物医学文献数据库、维普中文生物医学期刊数据库、万方医学数据库和中国学术期刊网络出版总库这4个数据库收录文献为基础，查询已发表的机械气道廓清技术的综述、临床实践指南、共识、指导意见和临床研究。英文检索词包括“airway clearance technique”或“oscillation and Lung Expansion”或“intrapulmonary percussive ventilation”或“High frequency chest wall compression”或“high frequency chest wall oscillation”或“Mechanical insufflation-exsufflation”或“Expiratory Flow Accelerator”或“（oscillatory）positive expiratory pressure”或“non-invasive ventilation”或“intermittent positive pressure breathing”。中文检索词包括“气道廓清技术”或“呼气气流量增加及肺扩张”或“肺内振荡及肺扩张、肺内叩击通气”或“高频胸壁震荡”或“咳痰机”。检索时限：除机械气道廓清技术发展历史部分，其余部分均为2018年1月1日以后发表文献。对于纳入的文献进一步追溯其参考文献。对上述检索结果进行人工核对，排除以下3项：（1）与检索内容无相关性；（2）动物实验研究；（3）研究对象未满18周岁的临床研究。

3.文献筛选和证据总结：本共识的的证据质量分级标准采用的是GRADE方法，证据质量分为“高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）”4个等级^{［ 3 , 4 , 5 ］}，A级：证据来自高质量的随机对照研究（RCT）或者系统评价/Meta分析；B级：证据来自有研究缺陷的RCT或低质量的系统评价/Meta分析、高质量的观察性研究；C级：证据来自非随机、病历对照或其他观察性研究；D级：病例报道、专家意见。3名证据评价组人员按照纳入和排除标准使用Endnote X9文献管理软件独立进行文献筛选，并依据不同GRADE方法对循证医学证据进行分类总结。若遇分歧，则第4名研究人员介入讨论解决。

4.推荐意见产生和共识：本共识在总结国内外最新的临床研究及相关应用指南基础上，对机械气道廓清各类技术的发展历史、廓清原理和临床应用情况进行了系统全面阐述，但由于高质量临床证据的缺乏，本共识暂未形成推荐意见。我们将持续关注机械气道廓清技术领域的最新进展，在未来的更新版本中进行针对性的技术推荐。

二、机械气道廓清的概述

（一）气道廓清的定义

气道廓清技术是指通过人工、药物或机械等方法清除气道淤积分泌物、维持气道通畅的治疗手段。正常健康的支气管上皮纤毛通过自主摆动运动以及人体咳嗽反射清除气道分泌物，防止黏液瘀滞、保持气道通畅，维持局部微环境稳定和正常的呼吸功能。多种内外理化因素、异常病理生理改变，均可影响机体呼吸道的正常自清功能。机械气道廓清技术是借助气道廓清设备清除气道淤积分泌物、改变气道气流，改善肺通气/换气功能、促进肺复张、改善氧合^{［ 6 , 7 ］}。早期识别高危人群并尽早启动气道廓清治疗，对于提高患者生活质量、延缓疾病进展、改善预后有重要作用。本专家共识重点关注机械气道廓清技术相关内容。

（二）机械气道廓清技术的发展历史（ 图1 ）

图1  机械气道廓清技术的发展进程图

1947年首次报道间歇正压呼吸（intermittent positive pressure breathing，IPPB）治疗概念，并于1990年起被应用于囊性纤维化的治疗^［ 8 ］。1953年出现改变气管树内气流改善神经肌肉病变患者咳嗽无力的机械吸-呼技术（mechanical insufflation-exsufflation，MI-E）^［ 8 ］。20世纪70年代末，呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）作为一种新兴气道廓清技术在丹麦出现并在临床中广泛应用^［ 6 ］。同期，Forrest Bird于1979年首次提出了肺内叩击通气（intrapulmonary percussive ventilation，IPV）^［ 6 ］。20世纪80年代末和90年代初高频胸壁震荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）、振荡呼气正压（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）和无创通气（non-invasive ventilation，NIV）技术开始在临床应用^{［ 9 , 10 , 11 , 12 ］}。近十年来，随着机械气道廓清技术不断发展，肺内振荡及肺扩张（oscillation and lung expansion，OLE）和呼气流量加速器（expiratory flow accelerator，EFA）等新型机械气道廓清技术应用于临床，对患者呼吸道功能康复起到了重要作用^［ 6 ］。

三、机械气道廓清功能障碍的病理生理机制

（一）正常成人气道廓清的生理学机制

人体正常气道廓清生理学功能包括纤毛黏液清除（mucociliary clearance，MCC）系统和咳嗽，通过MCC系统捕获气道内异物并形成黏液，推动至主气道和咽喉部，引起主动或被动咳嗽排出体外^［ 13 ］。

（二）气道廓清功能障碍病理生理机制

1. 纤毛黏液系统障碍：分为纤毛摆动障碍和纤毛数量减少；常见原因有：化学物质刺激、基因突变、痰液黏性增加和感染，表现为纤毛摆动异常、纤毛脱落、纤毛生长抑制等^［ 14 ］。

2. 黏液特性改变：表现为黏液蛋白增多，气管支气管上皮细胞凋亡、增加痰液黏附力。

3. 气道阻力改变：（1）气道内阻塞，常见支气管哮喘、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者，病理生理特点是气道结构性改变，中小气道重塑、变窄和气道高反应造成^［ 15 ］。（2）气道外部受压，由于异物、肿瘤和先天性或获得性胸椎畸形对呼吸道造成压迫，导致气道狭窄。

4. 咳嗽功能障碍：（1）神经传导障碍：包括传入功能障碍、反射性咳嗽的神经通路损伤和运动神经元障碍，可导致咳嗽超敏反应综合征、神经退行性疾病、脊髓损伤、胸部或上腹部手术^［ 16 ］。（2）咳嗽肌力下降：①呼吸肌力下降，表现为呼吸肌无力和呼吸肌疲劳；②咳嗽前肺容积减少，③咳嗽峰流速下降，由于呼吸肌无力造成呼气末肺容积增加和咳嗽峰流速下降，常见于慢阻肺。

四、机械气道廓清技术原理机制

（一）机械气道廓清技术的原理

1.气道扩张及肺复张：生理情况下，小气道及其肺泡正常开放，气流进出正常。气道病理生理改变致使气管塌陷，黏液腺体高分泌使小气道及其肺泡因黏液栓塞而发生局限性肺气肿或肺不张，或黏液难以通过狭窄的气道形成痰栓，加重气道阻塞（ 图2A ）。机械气道廓清通过提高气道内压力促进气道扩张、增加肺内压和肺泡通气量，有利于扩张陷闭的小气道并复张肺泡，促进分泌物引流（ 图2B ）。机械气道扩张技术包括PEP、IPPB等。

图2  气道及肺扩张廓清原理示意图

2. 气道/胸壁振荡：振荡技术分为气道振荡（内振荡）和胸壁振荡（外振荡），气道振荡技术是指向大气道持续输入高频振荡波，并向中小气道扩散（ 图3A ），包括OPEP、IPV、OLE等；胸壁振荡技术主要通过定向叩击或脉冲气流产生器调节充气背心内部的充气和放气，产生一定频率和幅度的高频振荡并作用于胸壁（ 图3B ），如HFCWO等。气道振荡和胸壁振荡均可以使呼吸道表面黏液和代谢物松解、液化，振荡所引起的气道内气体流速变化可以产生一定强度的剪切力，促使分泌物脱离气管壁；另外，振荡还可以促进气道纤毛的摆动，推动痰液排出。

图3  气道/胸壁振荡廓清气道原理示意图

3. 增加呼气流速：2009年推出了一种新型的ACT呼气流量加速器（ 图4 ），利用文丘里效应（ 图4A ），当外接的辅助气流经过类似文丘里管狭窄处时，流速为V₁的气流因通过变窄的管路而增速到V₂，使得在狭窄处的气压P₂低于外接辅助气流的气压P₁。随着外接气流V₁流速增加，狭窄处气压P₂成比例降低，甚至可以降为负压。由于P₂低压的形成，使得流经该处的呼气气流速度增加，且P₂压力越低，呼气气流增速越大。呼气气流流经呼吸道内部的黏液时，在黏液表面产生剪切力，且剪切力随着气流速度的增加而增加。当剪切力超过黏液层的表面张力时，附着在气管壁上的分泌物被“拖”到气管中心区域，并随着气流呼出气道。基于该原理，在呼气管路内施加低于呼吸道的压力（甚至负压），或增加肺内压力，也能达到类似廓清气道的效果，如MI-E（ 图4B ）等。

图4  呼气增速廓清气道原理

4. 其他（气囊上分泌物清除）：自动气道管理系统是一种新型的气管插管管理系统，由可吸引式气管导管和自动化监测设备组成（ 图5 ）。该设备在周期内自动运行，从声门下空间采集空气样本以测量CO₂浓度并确定气囊是否将气管加以密封，系统保持目标压力恒定，根据气囊上方CO₂浓度高低调整气囊压力。当检测到CO₂泄漏时，系统将气囊充气至目标压力。如果未检测到CO₂泄漏，气囊压力将降低1 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），并使用自动反馈回路加以保持，以确保在最小气囊压力下进行有效密封。此外，该系统采用自动化声门下吸引技术，通过双吸管道和盐水冲洗的组合方式自动地将声门下空间的气道分泌物排出，以促进分泌物去除。

                           图5  气囊上分泌物清除示意图

传统的气道廓清设备多采用一种原理进行气道廓清，近些年来将多种气道廓清技术整合已成为一种趋势，从而达到更好的气道廓清效果。如将肺内振荡、肺扩张治疗与雾化进行整合具有非常好的协同作用，希望未来进一步将气道加温加湿技术进行整合解决气道廓清治疗期间的气道恒温恒湿问题。

（二）机械气道廓清技术功能分类

1. 改善纤毛黏液系统的机械气道廓清技术见表1^{［ 17 - 22 ］}。

2. 改善气道阻力的机械气道廓清技术见表2^{［ 22 - 30 ］}。

3. 改善咳嗽功能的机械气道廓清技术见表3^{［ 31 , 32 , 33 , 34 ］}。

4. 其他：气囊上分泌物清除见表4^［ 35 ］。

5. 机械气道廓清技术常见不良反应：多数机械气道廓清设备在使用的过程中，如NIV、IPV、OLE和EFA，未见明显不良反应或不良反应较为轻微，包括恶心、疲劳等^{［ 25 ， 29 , 30 ， 33 , 34 ， 36 ］}。正压通气相关设备，包括PEP/OPEP、IPPB和MI-E，可能发生气压伤（气胸、纵隔气肿和腹胀），心血管损害（心肌缺血、心输出量降低、回心血量减少、心律失常）及神经系统损害（颅内压升高和颅内出血）等^［ 5 ］。气道外振荡设备HFCWO除引起急性心肺脑功能障碍（低氧血症、颅内压增高及低血压）外，还可以导致骨骼肌肉系统的疼痛或损伤，以及呕吐和误吸。

五、机械气道廓清技术的临床应用

（一）适应证和禁忌证1. 适应证^{［ 6 , 7 ， 18 ］}：（1）气道黏液高分泌状态：慢性气道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、肺不张、肺炎、支气管扩张、囊性纤维化等。（2）呼吸肌无力和咳嗽受损：神经、肌肉疾病，如肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力、进行性肌营养不良等、脊髓损伤、原发性神经疾病和全身无力等。（3）外科术后：胸腹部手术、头颈部手术、骨科手术、外周神经肌肉相关手术等。（4）呼吸道传染类疾病：肺结核、新型冠状病毒肺炎等。（5）其他：长时间机械通气、高龄卧床患者、颈髓损伤，胸腰椎损伤等。2. 相对禁忌证^{［ 6 ， 18 ， 37 , 38 ］}：机械气道廓清技术没有绝对禁忌证，医疗团队应结合患者实际情况进行综合判断是否可以进行机械气道廓清。（1）血流动力学不稳定（心率<60次/min或>130次/min，收缩压<90 mmHg或>180 mmHg，或平均动脉压<60 mmHg或>100 mmHg）。（2）不稳定型心绞痛或心律失常。（3）颅内压>20 mmHg。（4）活动性出血。（5）可疑或存在活动性咯血。（6）未经引流的气胸。（7）不稳定的深静脉血栓或肺动脉栓塞。（8）不稳定脊柱、长骨骨折。（9）不稳定的头颈部损伤。（二）气道廓清能力的评估及意义1. 主观咳嗽功能评估：咳嗽反射减弱或消失，误吸的可能性大大增加^［ 18 ］；半定量咳嗽评分中0~2分的患者归为咳嗽力度弱，需进行气道廓清，此类患者无创失败率高、死亡风险大；3~5分归为咳嗽力度强，可进行简单咳嗽指导，此类患者拔管失败率低。白卡试验中3~4次咳嗽仍不能将卡片弄湿的患者咳嗽能力较差、拔管失败的可能性较大，此预测差于咳嗽峰流速^［ 39 ］。2. 咳嗽/呼气峰流速：（1）主动咳嗽峰流速（voluntary cough peak flow，CPFv）：健康成年人咳嗽峰流速正常值是470~600 L/min^［ 40 ］。非气管插管患者，CPFv≥270 L/min可防止肺部并发症的发生（<270 L/min作为开始气道廓清的指标）。对于气管插管且通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）试验后的患者，CPFv<60 L/min拔管失败率较高；拔管后CPFv<160 L/min，拔管失败率高；CPFv<70 L/min，预防性使用NIV比不使用NIV可减少拔管失败率。（2）被动咳嗽峰流速（involuntary cough peak flow，CPFi）：对于气管插管且通过SBT试验后的患者，CPFi<60 L/min拔管失败率较高，且预测优于CPFv；气切患者CPFi<30 L/min拔管失败率较高。3. 呼吸肌力：（1）最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）：无人工气道的神经肌肉疾病或外伤患者中，当MIP<正常预计值的30%时，易出现呼吸衰竭；有人工气道，MIP<-30 cmH₂O，预示患者撤机成功率较高。（2）最大呼气压（maximal expiratory pressure，MEP）：无人工气道患者，MEP<60 cmH₂O，提示患者无效咳嗽；有人工气道，MEP<40 cmH₂O，存在气道廓清障碍。4. 咳嗽时气管插管气囊压力变化值：气管插管气囊压力变化（endotracheal tube cuff pressure，ΔPcuff）<28 cmH₂O与CPFv<60 L/min相关性好，提示拔管失败率较高^［ 41 ］。5. 腹横肌超声：实验研究示腹横肌厚度与CPF（cough peak flow，咳嗽/呼气峰流速）相关性较好，个体差异较大，无正常参考范围^{［ 42 , 43 ］}。6. 膈肌超声：平静呼吸下右侧膈肌移动度<1.4 cm，可预测患者撤机成功率较低。咳嗽状态下膈肌移动度与CPF之间存在显著的相关性且可预测CPF；CPF预测值=膈肌移动度（cm）×38.3+年龄（岁）×4.42+身高（cm）×0.796+性别×119-112^{［ 44 , 45 ］}。7.其他：也可通过咳嗽时腹内压的变化（通过自主呼吸试验后的患者咳嗽时腹内压<70 cmH₂O拔管成功率低^［ 46 ］），以及可穿戴式麦克风设备采集咳嗽声^［ 47 ］等方式评估咳嗽能力。（三）机械气道廓清技术的应用（ 表5 ）^{［ 48 - 80 ］}

（四）终止指征及处理办法针对不同的患者需选择适宜的气道廓清技术。气道廓清过程中，严密观察患者的神志、面色、呼吸、心率、咳嗽、咳痰情况，以及有无胸闷、支气管痉挛、呼吸困难和恶心、呕吐等不良反应，必要时暂停操作。如出现心跳呼吸骤停、大咯血、气道或导管阻塞停止操作并给予相应处理，以保证患者安全^［ 81 ］。（五）机械气道廓清技术的疗效评估结合患者实际情况，如有条件可参照以下标准：当患者痰量减少、呼吸音有明显改善、感染指标明显好转^［ 82 ］、咳嗽峰流速明显增加。（气管插管患者>160 L/min，无人工气道患者>270 L/min）、动脉血气或血氧饱和度有所改善、影像学有明显改善以及患者自觉呼吸困难程度降低时，表明患者感染得到控制、自主咳痰能力恢复、气道廓清效果明显，可以考虑停止气道廓清治疗^［ 84 ］。（六）机械ACTs临床应用流程图（ 图6 ）

六、总结与展望

气道廓清技术现已发展成为包含治疗方法、技术手段和应用设备的救治体系，其中机械气道廓清技术是临床一线应用最为广泛的呼吸治疗和呼吸康复医疗技术之一。制订此专家共识目的是基于各情境患者气道廓清的病理生理机制，结合机械气道廓清系统治疗的原理，同时考虑到临床应用及患者使用需求，将机械气道廓清系统的使用进一步细分，选择合适的治疗方案。随着医疗、科技的进步及大数据、人工智能的发展，机械气道廓清技术将日趋个体化、智能化、远程化。机械气道廓清技术也将不断被研发更新，更好地应用于临床，使医务人员及各类患者均受益。

共识制订专家组（以姓氏拼音排序）

代冰（中国医科大学附属第一医院），段均（重庆医科大学附属第一医院），段开亮（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），冯耘（上海交通大学医学院附属瑞金医院），葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），龚享文（赣州市第五人民医院），蒋进军（复旦大学附属中山医院），黎毅敏（广州医科大学附属第一医院），李琦（解放军陆军军医大学第二附属医院），梁国鹏（四川大学华西医院），梁宗安（四川大学华西医院），刘凯（复旦大学附属中山医院），刘晓青（广州医科大学附属第一医院），罗凤鸣（四川大学华西医院），倪忠（四川大学华西医院），孙兵（首都医科大学附属北京朝阳医院），夏金根（中日友好医院），谢菲（解放军总医院），解立新（解放军总医院），徐培峰（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），詹庆元（中日友好医院），赵红梅（中日友好医院），赵建平（华中科技大学同济医学院附属同济医院），周敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张伟（解放军海军军医大学第一附属医院）

执笔者（以姓氏拼音排序）

陈闯、段智梅、谷红俊、韩欣洁、胡兴硕、胡晔、花梓玉、蒋敏、解立新、李丽娜、李晓莹、刘慧莹、马一洲、潘盼、圣朝军、宋雨薇、王江、王珊、温若譞、吴佳梦、肖坤、谢社玲、杨庆云、袁越阳、张信信、赵瑛

参考文献（略）

附录

附录1 机械气道廓清评估表、操作流程（附表1,2）

1. 痰液颜色及性状评分^［ 18 ］：1分：水样透明痰；2分：白色黏液痰；3分：淡黄色或黄色痰；4分：黄绿色痰。

2. 痰量分级：（1）普通分级：无人工气道患者。少量：24 h累计<10 ml；中量：24 h累计10~150 ml；大量：24 h累计>150 ml或一次性痰量100 ml。（2）人工气道患者痰量分级：有人工气道患者。0级：没有或只在吸痰管外侧有少量痰迹；1级：只在吸痰管顶端内侧有痰液；2级：吸痰管内充满痰液；3级：吸痰时间<12 s（两个呼吸周期）；4级：大量痰液，吸引时间>12 s。

3. 痰液黏稠度分级：Ⅰ度：外观呈泡沫样或米汤样痰；Ⅱ度：稀米糊状样痰；Ⅲ度：黏稠呈坨状样痰。

4. 判断是否存在咳嗽反射：以拇指指腹快速用力推压环状软骨下缘或胸骨上凹陷，或通过雾化高渗盐水、辣椒素、柠檬酸等，观察患者是否会出现咳嗽反射。

5. 半定量咳嗽评分（semiquantitative cough strength score，SCSS）^{［ 18 ， 20 ］}：0分：没有咳嗽；1分：没有咳嗽，但可听见口腔里的气流声；2分：弱（勉强）可听见咳嗽声；3分：清楚可听见咳嗽声；4分：较强的咳嗽声；5分：连续强咳。

6. 白卡试验（white card test，WCT）^{［ 18 ， 20 ］}：在气管拔管之前，于气管内导管末端1~2 cm处放置1张白色卡片，要求患者进行3~4次咳嗽，观察白色卡片上是否有潮湿；如卡上出现任何潮湿，即为阳性，说明患者咳嗽力度尚可。

7. CPF：（1）CPFi^{［ 18 ， 20 ］}：床头抬高 30~45°或坐位，指导患者做咳嗽动作，将峰流量测量仪连接到人工气道末端/直接从呼吸机读取，在吸气末通过插管前端快速向气管内注入生理盐水2 ml，连续记录3次咳嗽峰流量，取最大值（气切患者为吸痰管刺激诱导咳嗽）；（2）CPFv^{［ 18 ， 20 ］}：床头抬高 30~45°或坐位，指导患者做咳嗽动作，嘱患者含住峰流量测量仪/连接到人工气道末端/直接从呼吸机读取，嘱患者进行深吸气至肺总量位后用力咳嗽，连续记录3次咳嗽峰流量，取最大值。

8.呼吸肌力：（1）MIP^［ 18 ］：在功能残气位或残气位，气道阻断状态下，用最大努力吸气测得的最大并维持至少1 s的口腔压或气道压，反映全部吸气肌的收缩能力；（2）MEP^［ 18 ］：在肺总量位，气道阻断条件下，最大用力呼气所测得的最大、并维持至少1s的口腔压或气道压，反映全部呼气肌肉的收缩能力。

9.ΔPcuff^［ 18 ］：将患者气管插管内的痰液抽吸干净，患者床头抬高30°~45°，嘱其做3次自主咳嗽，用气囊压力表对气囊进行取样后（在患者咳嗽之前，需要设置一个基础气囊压力，每次咳嗽得到一个Pcuff值，ΔPcuff为测量值减去基线值），取最好一次（初始气囊压为20 cmH₂O）。

10. 肌骨超声（腹横肌厚度）^［ 18 ］：患者取仰卧位，膝盖弯曲，凸阵/线阵探头置于腋中线、髂前上棘与肋弓下缘中点。

11. 膈肌超声：（1）平静呼吸下膈肌移动度^［ 18 ］：平静呼吸下，仰卧位，将凸阵探头置于右侧肋缘下与腋中线交点，将超声波束以不到70°的角度定向到半膈穹顶，测量吸气末至呼气末的垂直距离，6次取平均值；（2）咳嗽状态下膈肌移动度^［ 18 ］：仰卧位，以最大的努力咳嗽3次，将凸阵探头置于右侧肋缘下、腋中线和乳头线之间，调整探头角度使超声束垂直于右侧膈肌的后1/3，从吸气末至咳嗽呼气末测量膈肌移动度峰值。

附录2 机械气道廓清技术在不同临床场景中的应用（附表3）